Comorbidade: por que raramente vem um diagnóstico só

Quase nunca vem um diagnóstico só

Quem procura uma avaliação em saúde mental costuma chegar com uma pergunta de um nome só: é TDAH? é autismo? é depressão? A pergunta é razoável — e a resposta raramente é tão enxuta. Ter mais de uma condição ao mesmo tempo é frequente o bastante para que a avaliação já comece contando com essa possibilidade, em vez de tratá-la como exceção a ser descartada no fim.

O nome técnico é comorbidade, ou coocorrência: duas ou mais condições presentes na mesma pessoa no mesmo período. O verbete do glossário sobre comorbidade resume o conceito. Este texto trata de outra coisa: o que as revisões encontram quando tentam contar, por que elas discordam entre si, e o que a coocorrência muda para quem está sendo avaliado.

O que se mede em adultos autistas

Uma revisão sistemática com metanálise de trinta e cinco estudos, publicada no Psychological Medicine, reuniu as pesquisas que mediram ansiedade e depressão especificamente em adultos autistas — idade média em torno dos trinta anos, dezenas de milhares de participantes somados. As estimativas agregadas foram de 27% para algum transtorno de ansiedade no momento da avaliação e 42% ao longo da vida; para transtorno depressivo, 23% e 37%.¹

Esses quatro números pedem para ser lidos junto com o que os próprios autores dizem em seguida. A primeira ressalva é de método: as estimativas variam conforme o instrumento usado — questionário ou entrevista — e também conforme a presença de deficiência intelectual associada na amostra.¹ A segunda é de amostra: a literatura analisada tem heterogeneidade alta entre os estudos e depende muito de amostras clínicas, isto é, de pessoas que já estavam em algum serviço de saúde quando foram contadas.¹ Quem já procurou ajuda tende a estar, em média, em situação diferente de quem não procurou — e isso puxa as cifras para cima.

O que fica, então, não é um número exato. É uma ordem de grandeza: entre adultos autistas, ansiedade e depressão aparecem com frequência suficiente para que ninguém trate o assunto como coincidência. O texto sobre depressão e ansiedade em adultos autistas destrincha o que cada um desses quadros costuma parecer nesse contexto.

A sobreposição entre autismo e TDAH

A revisão mais ampla sobre o tema, publicada no The Lancet Psychiatry, juntou noventa e seis estudos observacionais na população autista — e aqui vale dizer de saída que ela mistura crianças e adultos, não é um recorte de vida adulta. Entre as condições coocorrentes que ela estimou, a mais frequente foi o TDAH, com prevalência agregada de cerca de 28%; depois, transtornos de ansiedade com cerca de 20%, transtornos do sono-vigília com 13% e transtornos depressivos com 11%.²

Ou seja: nos estudos reunidos, perto de três em cada dez pessoas autistas tinham também diagnóstico de TDAH. É o dado que sustenta o uso crescente do termo AuDHD para descrever a combinação, assunto da página sobre AuDHD e do texto sobre quando os dois perfis pedem coisas opostas. A mesma revisão conclui, comparando com estimativas da população geral em análise descritiva e feita depois do planejamento inicial, que condições de saúde mental coocorrentes são mais prevalentes na população autista.²

Quando o ponto de partida é o TDAH

Do outro lado da mesma questão está a literatura que parte do TDAH em adultos. Uma revisão publicada no Neuroscience & Biobehavioral Reviews reuniu apenas estudos grandes — inquéritos populacionais, bases de seguro-saúde e registros nacionais, cada um com mais de dez mil pessoas — e comparou mais de meio milhão de adultos com TDAH a mais de catorze milhões sem o diagnóstico. As razões de chances agregadas foram de aproximadamente 5,0 para transtornos de ansiedade (intervalo de confiança de 3,29 a 7,46) e 4,5 para depressão maior (2,44 a 8,34) — intervalos largos, que já avisam que a estimativa não é precisa.³

Vale a pena desarmar esse número, porque ele é fácil de ler errado. Razão de chances não é porcentagem. Dizer que a razão de chances é 5 não é dizer que 5% ou 50% dos adultos com TDAH têm ansiedade — é dizer que, nessa comparação entre grupos, a chance de encontrar o diagnóstico de ansiedade foi cerca de cinco vezes maior no grupo com TDAH do que no grupo sem.³ Quanto isso corresponde em pessoas por cem depende da frequência de base em cada população, que essa revisão não converte. Quem quiser a leitura em porcentagem precisa de outro tipo de estudo.

Dois outros achados da mesma revisão ajudam a calibrar o assunto. A coocorrência elevada valeu tanto para homens quanto para mulheres: o sexo não funcionou como moderador, e a distribuição entre os sexos seguiu a que já se observa na população geral.³ E os próprios autores registram um limite: não havia dados suficientes para dizer como a coocorrência se comporta nas diferentes fases da vida adulta.³ Dito de outro modo, a literatura ainda não responde se o quadro de quem tem trinta anos é o mesmo de quem tem sessenta.

Por que dois estudos sobre a mesma coisa não dão o mesmo número

Alguém que leia três revisões sobre coocorrência vai encontrar três conjuntos de números diferentes, e isso não é descuido. É a soma de três fontes de variação, todas nomeadas pelos próprios autores.

• Quem foi contado. Na revisão do The Lancet Psychiatry, as estimativas vindas de amostras clínicas foram mais altas que as de estudos populacionais e de registro.² Contar em serviço especializado e contar na população são operações diferentes.
• Com que instrumento. Uma revisão sistemática de trinta e dois estudos sobre comorbidade no TDAH adulto, publicada no PLOS ONE, conclui que a prevalência varia conforme o instrumento diagnóstico empregado e as características da população estudada — e os autores pedem padronização justamente por isso.⁴ A revisão em adultos autistas aponta o mesmo efeito do método.¹ O texto sobre instrumentos diagnósticos no autismo adulto trata desse ponto em detalhe.
• Quanta variação sobrou. Na revisão da população autista, idade, gênero, funcionamento intelectual e país do estudo explicaram parte da divergência entre pesquisas — mas a heterogeneidade não explicada permaneceu substancial, acima de 95% pelo índice usado.² Esse detalhe estatístico tem uma tradução prática importante: as porcentagens são médias de um conjunto de estudos muito diferentes entre si, não a probabilidade de uma pessoa específica.

Vale registrar o que nenhuma delas faz: estabelecer causa. Coocorrência é o que essas revisões medem — não quem causou o quê.

O que a coocorrência muda na avaliação

A implicação prática está num ponto que a revisão do PLOS ONE coloca na primeira linha: as comorbidades importam porque podem dificultar o diagnóstico do TDAH e piorar o prognóstico.⁴ Duas coisas decorrem disso.

A primeira é que um diagnóstico não encerra a investigação. Se o tratamento melhora parte do quadro e deixa outra parte intacta, isso é informação clínica útil — e não sinal de que nada funcionou. Pode significar que havia duas coisas acontecendo e só uma foi endereçada até ali.

A segunda é que sintomas compartilhados exigem tempo de avaliação, não um teste a mais. Dificuldade de concentração aparece no TDAH e em um episódio depressivo; inquietação aparece na ansiedade e no TDAH; dificuldade em situações sociais aparece no autismo e na ansiedade social. Os textos sobre TDAH ou ansiedade e TDAH ou depressão percorrem essas sobreposições uma a uma. Separá-las é trabalho de história clínica: desde quando, em que contextos, o que vem antes e o que vem depois.

Vale lembrar que nenhuma profissão tem monopólio dessa porta de entrada. Psiquiatra, psicólogo, neurologista e neuropsicólogo têm escopos próprios, regulamentados e autônomos, e nenhum depende de encaminhamento do outro para começar a trabalhar — o texto sobre qual profissional procurar compara os quatro. No serviço público, a avaliação pode começar na unidade básica de saúde ou no CAPS, conforme a organização da rede no município. E o acesso real varia muito: custo, tempo de espera, distância e flexibilidade no trabalho pesam na decisão de procurar ou não — o que não é falha de ninguém.

O que esses números não dizem

Uma lista de porcentagens sobre coocorrência pode ser lida de um jeito que nenhuma das revisões autoriza, e é melhor dizer isso explicitamente.

Elas não dizem que quem tem um diagnóstico vai acumular os outros. São médias de grupos, com heterogeneidade alta, e a variação não explicada entre estudos é grande o bastante para que os próprios autores recomendem cautela.² Também não dizem o que causou o quê: nenhuma das quatro estabelece causa, e a revisão em adultos com TDAH é explícita ao registrar que não estabelece ordem temporal.³ E não dizem que mais nomes signifiquem um quadro mais grave — gravidade se avalia pelo impacto na vida da pessoa, não pela quantidade de rótulos no prontuário.

No sentido oposto, elas também não autorizam o contrário: descartar um segundo diagnóstico porque o primeiro já explica alguma coisa. Entre esperar que haja só um quadro e supor que há vários, a leitura que a evidência sustenta fica no meio — e é por isso que a avaliação pergunta mais do que a pessoa esperava responder. A página sobre neurodivergência reúne os clusters que mais se cruzam nessa conversa.

Perguntas frequentes

Comorbidade significa que meu caso é mais grave?

Não necessariamente. Ter mais de um diagnóstico descreve quantas condições estão presentes, não o tamanho do impacto na vida. Duas pessoas com os mesmos dois diagnósticos podem ter necessidades de suporte bem diferentes. A gravidade se avalia pelo prejuízo concreto em trabalho, estudo, relações e autocuidado.

Por que cada site mostra uma porcentagem diferente?

Porque as revisões contam populações diferentes, com instrumentos diferentes. Estimativas vindas de amostras clínicas são mais altas que as de estudos populacionais e de registro, e boa parte da variação entre estudos continua sem explicação;² o instrumento diagnóstico também muda o resultado.⁴ Os números servem como ordem de grandeza, não como probabilidade individual.

Um diagnóstico pode esconder o outro?

Pode dificultar. A literatura em TDAH adulto registra que as comorbidades podem complicar o diagnóstico,⁴ porque sintomas compartilhados fazem um quadro parecer outro ou concentram a atenção em apenas um deles. É uma das razões pelas quais a avaliação revisita a história inteira em vez de parar no primeiro achado.

Preciso tratar tudo ao mesmo tempo?

Não existe regra única, e a decisão é individual. Em algumas situações se trata primeiro o que está mais agudo e se reavalia o resto depois, com o quadro mais claro; em outras, abordar a condição de base muda o que parecia independente. O plano é discutido caso a caso, com a pessoa.

Esses estudos foram feitos no Brasil?

Não. São revisões internacionais, e a que reuniu os estudos em adultos autistas registra explicitamente que não traz dado brasileiro.¹ Elas descrevem o que foi medido nos países em que a pesquisa foi feita, o que é informação útil, mas não é a mesma coisa que um dado nacional.

Fui diagnosticado com uma coisa e continuo com queixas. E agora?

Isso é informação para levar de volta à avaliação, não sinal de que o tratamento fracassou. Melhorar uma parte do quadro e manter outra intacta é um achado clínico comum quando há mais de uma condição envolvida, e costuma orientar o passo seguinte.

Referências

1. Hollocks MJ, Lerh JW, Magiati I, Meiser-Stedman R, Brugha TS. Anxiety and depression in adults with autism spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med. 2018;49(4):559-572. DOI: 10.1017/s0033291718002283
2. Lai MC, Kassee C, Besney R, Bonato S, Hull L, Mandy W, et al. Prevalence of co-occurring mental health diagnoses in the autism population: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2019;6(10):819-829. DOI: 10.1016/s2215-0366(19)30289-5
3. Hartman CA, Larsson H, Vos M, Bellato A, Libutzki B, Solberg BS, et al. Anxiety, mood, and substance use disorders in adult men and women with and without attention-deficit/hyperactivity disorder: A substantive and methodological overview. Neurosci Biobehav Rev. 2023;151:105209. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2023.105209
4. Choi WS, Woo YS, Wang SM, Lim HK, Bahk WM. The prevalence of psychiatric comorbidities in adult ADHD compared with non-ADHD populations: A systematic literature review. PLOS ONE. 2022;17(11):e0277175. DOI: 10.1371/journal.pone.0277175

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.