Insônia crônica: por que a TCC-I é o tratamento de primeira linha

Uma noite ruim e uma insônia crônica não são a mesma coisa

Dormir mal depois de um dia tenso, antes de uma viagem ou no meio de uma mudança é parte do repertório de quase todo mundo. Esse tipo de noite se resolve sozinho quando o que a provocou passa. A insônia crônica é outra coisa: dificuldade de pegar no sono, de mantê-lo ao longo da noite ou despertar antes da hora e não conseguir voltar — um padrão que se repete na maior parte das semanas, se estende por meses e cobra um preço durante o dia, em atenção, humor, disposição e paciência.

Há um detalhe decisivo que costuma passar despercebido: o quadro crônico é definido quando existe oportunidade adequada de dormir. Quem dorme cinco horas porque a jornada e o trajeto não permitem mais tem um problema real, mas não é o mesmo problema. É nesses termos, em linhas gerais, que o DSM-5-TR e a CID-11 delimitam o transtorno de insônia.

A distinção importa porque muda o que se faz a respeito. E, para o quadro que se mantém, existe um tratamento que as diretrizes clínicas colocam em primeiro lugar — e ele não é um comprimido.

O que a diretriz europeia coloca em primeira linha

A European Sleep Research Society reuniu uma força-tarefa para escrever uma diretriz de diagnóstico e tratamento da insônia, publicada no Journal of Sleep Research. Ela se apoia em revisão sistemática de meta-análises e usa o sistema GRADE. O público a que ela se dirige são adultos com transtorno de insônia crônica.¹

A recomendação central é direta: a terapia cognitivo-comportamental para insônia — abreviada como TCC-I — é recomendada como tratamento de primeira linha para insônia crônica em adultos de qualquer idade, com recomendação forte e evidência de alta qualidade.¹ O GRADE reporta separadamente a força da recomendação e a qualidade da evidência que a sustenta — e, nesta, elas vêm como forte e de alta qualidade. Significa que, diante de uma insônia crônica, é por aí que a conversa sobre tratamento começa — não que funcione igual para todo mundo, nem que dispense avaliação individual.

O que a TCC-I organiza

A sigla assusta menos quando se vê o que ela descreve. A TCC-I é um protocolo estruturado, com número definido de encontros, que trabalha em frentes paralelas. Cada uma mexe em um pedaço diferente daquilo que mantém a insônia funcionando noite após noite:

• Horário e janela de sono. Onde começa e onde termina o tempo na cama, e como esse intervalo é ajustado ao longo do acompanhamento. É a parte que mais surpreende quem chega esperando ouvir "durma mais".
• O que a cama passa a sinalizar. Quando a cama vira o lugar de rolar, checar o celular, calcular quantas horas ainda dá para dormir e conversar sobre o dia, ela deixa de sinalizar sono. O protocolo trabalha essa associação.
• O que se pensa sobre a noite. A expectativa em relação ao sono, o esforço deliberado para dormir e as previsões sobre o dia seguinte fazem parte do que se trata, não são um detalhe psicológico ao lado do problema.
• Registro do que acontece de fato. O diário de sono aparece já na etapa de avaliação da diretriz europeia, ao lado da entrevista clínica e de questionários,¹ e segue como instrumento de acompanhamento.

Duas observações que evitam mal-entendido. A primeira: o ajuste da janela de sono é individual, conduzido por um profissional formado no protocolo e revisado ao longo do acompanhamento — não é algo para improvisar sozinho a partir de um texto na internet. A segunda: TCC-I não é sinônimo de "higiene do sono". As recomendações genéricas de higiene do sono são apenas uma peça, e sozinhas costumam ser insuficientes para um quadro crônico, como o texto sobre por que o sono não vem detalha.

Quem conduz a TCC-I são profissionais com formação no protocolo — psicólogos com treinamento na abordagem e também médicos e outros profissionais de saúde formados nele. São portas de entrada legítimas e autônomas: procurar diretamente quem faz TCC-I não exige encaminhamento de ninguém, e a pessoa não precisa passar por uma etapa antes de outra para ter acesso ao tratamento que a diretriz coloca em primeiro lugar.

O tamanho do efeito — e onde ele é menor

Uma meta-análise publicada no Sleep Medicine Reviews reuniu 87 ensaios randomizados, com 118 tratamentos aplicados a 3.724 pacientes, comparados a 2.579 pacientes em grupos não tratados. Foram incluídos estudos que usaram o pacote completo ou ao menos um componente da TCC-I.²

Os efeitos, medidos em g de Hedges, foram significativos em praticamente todos os desfechos: índice de gravidade da insônia, 0,98; eficiência do sono, 0,71; índice de qualidade do sono de Pittsburgh, 0,65; tempo acordado depois de o sono começar, 0,63; latência para pegar no sono, 0,57; qualidade do sono, 0,40; número de despertares, 0,29.²

E aqui está o dado que quase nunca aparece nas manchetes: o menor efeito de todos foi sobre o tempo total de sono, 0,16.² Vale deixar isso explícito, porque reorganiza a expectativa de quem procura tratamento. O que mais muda com a TCC-I é a gravidade percebida da insônia, a eficiência do sono e o tempo que se passa acordado na cama; o número de horas dormidas é o que menos se move.² Para quem chega contando as horas, é uma informação desconfortável — e é melhor recebê-la antes do que no meio do tratamento.

Os mesmos autores registram dois achados sobre formato e alcance. Tratamentos presenciais com pelo menos quatro sessões parecem ser mais eficazes que intervenções de autoajuda ou que formatos presenciais com menos sessões.² E os resultados se mostraram robustos entre subgrupos: semelhantes em pessoas com e sem condições clínicas concomitantes, em mais jovens e em mais velhos, em quem usava e em quem não usava medicação para dormir.² Esse último ponto responde a uma dúvida frequente: já estar tomando algo para dormir não é motivo para deixar a TCC-I de fora.

E o remédio para dormir?

A pergunta é legítima e a diretriz europeia a responde sem rodeios. Uma intervenção farmacológica pode ser oferecida quando a TCC-I não for suficientemente eficaz ou não estiver disponível. Benzodiazepínicos, agonistas do receptor benzodiazepínico e alguns antidepressivos são eficazes no tratamento de curto prazo da insônia, em até quatro semanas — com recomendação fraca e evidência de qualidade moderada.¹

Duas coisas merecem leitura atenta aí. "Curto prazo, até quatro semanas" é o recorte em que a evidência foi avaliada, não um detalhe de rodapé. E "recomendação fraca" não quer dizer que o remédio não sirva: quer dizer que, no balanço entre benefício, risco e qualidade da evidência, a diretriz não o coloca no mesmo patamar da TCC-I.

A mesma diretriz é igualmente explícita sobre o que não recomenda para tratar insônia: anti-histamínicos, antipsicóticos, melatonina e fitoterápicos, com recomendações que vão de forte a fraca e evidência de baixa a muito baixa qualidade. Fototerapia e exercício, diz ela, precisam de mais avaliação antes que se possa julgar sua utilidade nesse tratamento. Terapias complementares e alternativas, como homeopatia e acupuntura, também não são recomendadas para essa finalidade.¹

Nada disso é um veredito sobre a pessoa que toma um desses recursos hoje, nem instrução para interromper o que quer que seja por conta própria. Mudança de medicação é decisão clínica individual, conversada com quem prescreveu, e o texto sobre medicação em psiquiatria reúne o que costuma pesar nessa conversa.

Quando a avaliação precisa olhar para além da insônia

A diretriz descreve também como o quadro deve ser avaliado antes de qualquer tratamento: entrevista clínica com história de sono — hábitos, ambiente, jornada de trabalho, fatores circadianos —, uso de questionários e diários de sono, perguntas sobre saúde física e mental, exame físico e medidas adicionais quando indicadas, como exames de sangue, eletrocardiograma ou eletroencefalograma. Essa é uma recomendação forte, com evidência de qualidade moderada a alta.¹

A polissonografia não entra de rotina. Ela é indicada para avaliar outros distúrbios do sono quando há suspeita deles — como distúrbio de movimentos periódicos dos membros e distúrbios respiratórios do sono —, na insônia resistente ao tratamento, em populações profissionais de risco e quando se suspeita de percepção substancialmente distorcida do estado de sono, com recomendação forte e evidência de alta qualidade.¹

Considere uma situação fictícia: alguém que dorme razoavelmente bem aos sábados, ronca segundo quem divide o quarto e acorda cansado mesmo depois de sete horas. O relato descreve insônia, mas o conjunto pede que a avaliação olhe além dela. A etapa diagnóstica não é burocracia antes do tratamento — é o que decide qual tratamento faz sentido.

Há ainda o cruzamento com outros quadros. Ruminação ao deitar, ritmo circadiano que atrasa, hiperfoco que empurra a noite para frente: cada um desses caminhos leva a uma conduta diferente. Os textos sobre ruminação e sobre sono no TDAH e no autismo adulto tratam de duas dessas rotas, e a página sobre sono e insônia no adulto organiza o conjunto. Quando a dúvida é por onde começar, uma primeira consulta serve exatamente para separar o que está sobreposto.

Perguntas frequentes

TCC-I é a mesma coisa que terapia?

Não exatamente. É um protocolo estruturado e específico para insônia, com número definido de encontros e um roteiro de trabalho — horário e janela de sono, o que a cama sinaliza, o que se pensa sobre a noite, registro em diário. É diferente de um acompanhamento psicoterápico aberto, ainda que uma pessoa possa fazer os dois.

Preciso de encaminhamento médico para fazer TCC-I?

Não. Profissionais formados no protocolo — psicólogos com treinamento na abordagem, além de médicos e outros profissionais de saúde que se formaram nele — atendem de forma autônoma, e a pessoa pode procurá-los diretamente. A avaliação clínica descrita na diretriz continua importante, sobretudo quando há sinais de outro distúrbio do sono.

Quanto tempo leva para melhorar?

A meta-análise não responde a isso em semanas, e a resposta varia entre pessoas. O que ela indica sobre formato é que tratamentos presenciais com pelo menos quatro sessões parecem ser mais eficazes que autoajuda ou que formatos presenciais com menos encontros.² O acompanhamento é o que permite ajustar o que não estiver funcionando.

A TCC-I vai me fazer dormir mais horas?

Esse é justamente o desfecho em que o efeito medido foi menor.² O que mais se move são a gravidade percebida da insônia, a eficiência do sono e o tempo acordado na cama. Dormir mais horas pode acontecer, mas não é o resultado mais consistente na literatura — e saber disso desde o início evita frustração com um tratamento que está, de fato, funcionando.

Já tomo medicação para dormir há tempos. Ainda dá para fazer TCC-I?

Os resultados da meta-análise se mostraram semelhantes em quem usava e em quem não usava medicação para dormir.² Qualquer mudança no esquema em uso é decisão clínica individual, conversada com quem prescreveu, e não algo para fazer por conta própria ao começar o protocolo.

Melatonina resolve?

A diretriz europeia não recomenda melatonina para o tratamento da insônia, entre outros recursos que ela também deixa de fora, com evidência classificada como de baixa a muito baixa qualidade nesse uso específico.¹ Isso se refere ao tratamento do transtorno de insônia; questões de ritmo circadiano são uma discussão distinta, e clínica.

Referências

1. Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700. DOI: 10.1111/jsr.12594
2. van Straten A, van der Zweerde T, Kleiboer A, et al. Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018;38:3-16. DOI: 10.1016/j.smrv.2017.02.001
3. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed., texto revisado. 2022. Leitura geral, para a delimitação do quadro.

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.