Não estimulantes no TDAH adulto: quando entram e o que esperar

O que "não estimulante" quer dizer

Quem procura informação sobre tratamento medicamentoso do TDAH em adultos encontra, quase sempre, duas palavras em oposição: estimulante e não estimulante. A primeira reúne o metilfenidato e as anfetaminas, incluindo a lisdexanfetamina — as duas moléculas que o texto sobre metilfenidato e lisdexanfetamina compara em detalhe. A segunda é uma categoria definida por exclusão: reúne medicamentos que agem por outras vias e que, na literatura de TDAH, aparecem com nomes como atomoxetina, bupropiona, clonidina, guanfacina e modafinila.

Definir uma categoria pelo que ela não é tem uma consequência prática: medicamentos reunidos sob o mesmo rótulo não têm o mesmo perfil nem foram estudados na mesma medida em adultos. A pergunta útil, então, não é "não estimulante funciona?", e sim "o que se sabe sobre cada um, em quem, e por quanto tempo?". Disponibilidade e indicação em bula variam entre países e mudam com o tempo — este texto não cobre isso, e essa parte é conversa de consulta.

O que a comparação entre medicamentos encontrou em adultos

A referência mais citada nesse terreno é uma revisão sistemática com meta-análise em rede publicada em 2018 no Lancet Psychiatry. Ela reuniu 133 ensaios clínicos randomizados duplo-cegos — 81 em crianças e adolescentes, 51 em adultos e um em ambos — e comparou sete medicamentos orais entre si e com placebo: anfetaminas (incluindo a lisdexanfetamina), atomoxetina, bupropiona, clonidina, guanfacina, metilfenidato e modafinila.¹ A análise de eficácia no ponto mais próximo de doze semanas se baseou em 8.131 adultos; a de tolerabilidade, em 5.362.¹

Entre os adultos, pela avaliação de clínicos, quatro medicamentos tiveram efeito maior que o placebo na redução dos sintomas centrais do TDAH. Dois são estimulantes: anfetaminas (diferença média padronizada, ou DMP, de −0,79; intervalo de confiança de 95% de −0,99 a −0,58) e metilfenidato (−0,49; −0,64 a −0,35). Dois são não estimulantes: bupropiona (−0,46; −0,85 a −0,07) e atomoxetina (−0,45; −0,58 a −0,32). A modafinila foi a exceção da lista: não se diferenciou do placebo em adultos (0,16; −0,28 a 0,59).¹

Dois pontos merecem atenção aqui, porque é fácil ler nessa lista mais do que ela diz. O primeiro: a comparação de eficácia relatada em adultos não nomeia clonidina nem guanfacina. Isso não quer dizer que não funcionem — quer dizer que a comparação descrita naquela faixa de idade não as inclui, e ausência de dado não é dado. O segundo: nas comparações diretas entre medicamentos, as únicas diferenças encontradas foram de eficácia, e favoreceram as anfetaminas sobre modafinila, atomoxetina e metilfenidato, com DMP de −0,94 a −0,29 em adultos.¹ Somando eficácia e segurança, a interpretação dos próprios autores apoia as anfetaminas como primeira escolha em adultos para o tratamento de curto prazo.¹

Dito sem rodeio: na medida que essa revisão usou, e no prazo que ela alcançou, os não estimulantes com dado em adultos não apareceram à frente dos estimulantes. Um texto honesto precisa registrar isso antes de explicar por que, mesmo assim, eles fazem parte da conversa.

Eficácia e tolerabilidade são duas medidas diferentes

Confundir essas duas medidas é o erro mais comum na leitura desse tipo de estudo. A primeira é eficácia: quanto os sintomas mudaram. A segunda é tolerabilidade, definida ali como a proporção de participantes que abandonaram o estudo por causa de efeitos colaterais¹ — ou seja, não é a frequência dos efeitos colaterais, e sim a de desistências atribuídas a eles.

Nessa segunda régua, em adultos, vários medicamentos foram menos bem tolerados que o placebo: atomoxetina (razão de chances de 2,33; 1,28 a 4,25), metilfenidato (2,39; 1,40 a 4,08), modafinila (4,01; 1,42 a 11,33) e anfetaminas (3,26; 1,54 a 6,92).¹ A guanfacina apareceu pior que o placebo em tolerabilidade apenas em crianças e adolescentes.¹

E aqui vale repetir o que a revisão diz sobre as comparações diretas: elas encontraram diferenças apenas de eficácia.¹ O estudo, portanto, não autoriza a afirmar que um desses medicamentos é mais bem tolerado que outro — nem que o não estimulante seja, por ser não estimulante, mais tranquilo. É uma conclusão que muita gente leva para casa e que o dado não sustenta.

O que a revisão não responde

Três limites estão no próprio relato dos autores e mudam o tamanho da conclusão.

• O prazo. Não houve dados suficientes para os pontos de 26 e 52 semanas.¹ Tudo o que foi comparado se refere ao curto prazo, perto de doze semanas, e os autores pedem com urgência pesquisa que avalie os efeitos de longo prazo desses medicamentos.¹ Para uma condição que acompanha a vida adulta, essa é uma lacuna grande.
• A confiança das estimativas. Ela variou de alta ou moderada, em algumas comparações, a baixa ou muito baixa na maioria das comparações indiretas.¹ A meta-análise em rede permite comparar medicamentos que nunca foram testados um contra o outro, e esse alcance vem com esse custo.
• A escolha de cada pessoa. A revisão compara médias de grupos. Ela não diz — e não teria como dizer — qual medicamento serve a uma pessoa específica. Os próprios autores abrem o trabalho registrando que as diretrizes divergem sobre qual medicamento preferir em cada faixa de idade.¹

Como a conversa sobre não estimulantes se organiza

Nada na revisão acima trata de sequência de tratamento, e este texto não vai inventar uma. O que se pode dizer com segurança é mais simples: a decisão sobre medicamento é tomada caso a caso, em consulta, e considera o histórico da pessoa, outras condições presentes ao mesmo tempo (comorbidade), respostas anteriores a tratamentos, os efeitos que a pessoa considera aceitáveis na própria rotina e o que ela quer da própria vida. Média de grupo não decide nada disso.

Por isso a pergunta mais útil de levar à consulta não é qual medicamento é superior em média, mas quais são as opções naquele caso, o que se espera de cada uma, em quanto tempo, e como os dois lados vão saber se está funcionando. A página sobre medicação psiquiátrica reúne os textos do site que tratam dessas decisões, e o texto sobre o que esperar do metilfenidato em adultos mostra como essa conversa se organiza quando o medicamento em questão é um estimulante.

A decisão medicamentosa não é a única frente

Tratar TDAH em adultos não se resume a medicamento, e a frente não medicamentosa tem evidência própria. Uma meta-análise de 32 estudos, com cálculos de tamanho de efeito que incluíram até 896 participantes, encontrou para tratamentos cognitivo-comportamentais efeitos médios a grandes de antes para depois do tratamento em sintomas autorrelatados (g = 1,00) e efeitos pequenos a médios na comparação com grupos-controle (g = 0,65).²

Um achado dessa mesma meta-análise interessa particularmente aqui: o status de medicação dos participantes não moderou os efeitos de antes para depois do tratamento.² Isso não diz que terapia substitui medicamento, nem o contrário — diz que o efeito observado naquele conjunto de estudos não dependeu de a pessoa estar ou não medicada. O texto sobre TCC para TDAH adulto detalha o que essa literatura mede e o quanto o comparador escolhido muda os números.

Psicoterapia e acompanhamento psicológico são caminhos legítimos e autônomos, que não dependem de encaminhamento médico para começar. A avaliação diagnóstica, por sua vez, é clínica e se apoia em critérios descritos nos manuais, como o DSM-5-TR³ — e a página sobre TDAH em adultos reúne o percurso inteiro, do reconhecimento dos sinais ao acompanhamento.

Perguntas frequentes

Não estimulante é mais fraco que estimulante?

Na revisão em rede citada acima, pela avaliação de clínicos e em adultos, os tamanhos de efeito da atomoxetina e da bupropiona contra placebo ficaram próximos do metilfenidato e abaixo das anfetaminas; nas comparações diretas, as anfetaminas foram favorecidas. Mas "mais fraco" é uma leitura de média de grupo, não de pessoa, e o estudo mediu apenas o curto prazo.

A atomoxetina funciona em adultos?

Nessa revisão, a atomoxetina teve efeito maior que o placebo na redução dos sintomas centrais em adultos, pela avaliação de clínicos. O mesmo estudo registrou que ela foi menos bem tolerada que o placebo em adultos, medindo abandono do estudo por efeitos colaterais. As duas coisas valem ao mesmo tempo e são decididas em consulta.

Não estimulante tem menos efeitos colaterais?

Não é o que esse estudo mostra. Ele mediu abandono por efeitos colaterais, não a frequência deles, e nas comparações diretas entre medicamentos encontrou diferenças apenas de eficácia — nenhuma de tolerabilidade. Ser não estimulante, por si, não indica um perfil de efeitos mais tranquilo.

Quanto tempo leva para saber se está funcionando?

A revisão citada analisou desfechos no ponto mais próximo de doze semanas e não encontrou dados suficientes para os dois prazos mais longos que examinou, então ela não responde a essa pergunta para cada medicamento. O prazo esperado, o que será observado e quando reavaliar são combinados caso a caso em consulta.

Por que não começar sempre pelo que a revisão aponta como primeira escolha?

Porque a revisão compara médias de grupos no curto prazo, com confiança das estimativas que vai de alta ou moderada a baixa ou muito baixa dependendo da comparação, e os próprios autores registram que as diretrizes divergem sobre qual medicamento preferir em cada faixa de idade. Histórico, outras condições, tolerância individual e preferência da pessoa entram na decisão e não aparecem numa média.

Referências

1. Cortese S, Adamo N, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and tolerability of medications for attention-deficit hyperactivity disorder in children, adolescents, and adults: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2018;5(9):727-738. DOI: 10.1016/s2215-0366(18)30269-4
2. Knouse LE, Teller J, Brooks MA. Meta-analysis of cognitive–behavioral treatments for adult ADHD. J Consult Clin Psychol. 2017;85(7):737-750. DOI: 10.1037/ccp0000216
3. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed., texto revisado. 2022.

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.