Quando a avaliação não fecha diagnóstico: o que isso quer dizer

Três situações diferentes com o mesmo nome

Sair de uma avaliação sem um diagnóstico costuma ser frustrante, sobretudo para quem chegou ali depois de meses lendo sobre TDAH, autismo, depressão ou ansiedade e reconhecendo a própria vida em cada descrição. A frase que resume o dia — "não fechou" — parece dizer uma coisa só. Na prática, ela cobre pelo menos três situações diferentes, e cada uma aponta para um caminho diferente dali em diante.

A primeira é a de quem tem sintomas, mas não na quantidade ou com o prejuízo que o critério exige. A segunda é a de quem recebe leituras diferentes de clínicos diferentes. A terceira é a de quem tem o quadro reconhecido, mas o nome ainda está em disputa entre dois ou três diagnósticos possíveis. Este texto descreve as três e diz o que a pesquisa mediu em cada uma — e, onde ela não mediu, diz isso também.

Quando falta a contagem de sintomas ou falta o prejuízo

Os manuais diagnósticos operam com cortes. O DSM-5-TR pede, para boa parte dos quadros, um número mínimo de sintomas, uma duração mínima e a presença de sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo.⁵ Quem fica perto do corte sem alcançá-lo recebe, em geral, a informação de que "não fechou" — e sai sem saber o que fazer com o que sente.

A pesquisa já olhou para essa faixa, mas olhou para ela de forma desigual entre os diagnósticos. No TDAH do adulto, Faraone e colaboradores compararam, em estudo publicado no American Journal of Psychiatry em 2006, quatro grupos de adultos avaliados num serviço dos Estados Unidos: quem preenchia todos os critérios, quem preenchia tudo menos a idade de início, quem relatava sintomas abaixo do limiar e quem não preenchia nenhum critério. Os autores começam reconhecendo a dificuldade concreta de avaliar adultos: nem sempre se consegue estabelecer o início antes da idade exigida, nem sempre o número de sintomas lembrados alcança o limiar do manual.²

O resultado foi diferente para cada uma das duas situações. O grupo com início mais tarde teve padrão de coocorrência, de prejuízo funcional e de transmissão familiar parecido com o do grupo que preenchia tudo, e os autores concluíram que esse quadro é válido e que o critério de idade do manual da época era estrito demais. Já o grupo abaixo do limiar de sintomas foi mais leve e mostrou um padrão familiar diferente dos demais.² Vale registrar o contexto do estudo: ele usou critérios do DSM-IV, é de 2006, e o grupo abaixo do limiar era pequeno. E vale registrar o que ele não diz: menor validade como categoria diagnóstica não é o mesmo que ausência de dificuldade ou de sofrimento.

Na depressão, o achado vai em outra direção. Uma revisão sistemática com metanálise de dezesseis coortes longitudinais, somando mais de sessenta e sete mil pessoas acompanhadas na comunidade e na atenção primária, encontrou que quem tinha depressão abaixo do limiar teve risco aumentado de desenvolver depressão maior, com razão de incidência de 1,95 (intervalo de confiança de 95%: 1,28 a 2,97). O achado foi semelhante entre jovens, adultos e idosos, e os autores concluem que esse grupo justifica intervenções de prevenção.⁴ É risco relativo, não absoluto: não quer dizer que a maioria das pessoas nessa faixa vá desenvolver o quadro completo.

No autismo adulto, não há revisão com esse peso sobre apresentações abaixo do limiar, e transpor o que se mediu em TDAH ou depressão seria inventar um dado. O que existe para adultos é a discussão sobre o que cada instrumento consegue e não consegue decidir, tratada no texto sobre instrumentos diagnósticos no autismo adulto.

Quando dois clínicos chegam a leituras diferentes

A segunda situação é mais desconcertante: a pessoa ouve uma coisa de um profissional e outra de outro. Isso não é segredo da profissão nem acidente raro — é algo que se mede, e que foi medido de propósito antes da publicação do DSM-5.

Os ensaios de campo descritos por Regier e colaboradores reuniram onze centros acadêmicos nos Estados Unidos e no Canadá. Cada paciente foi entrevistado em duas ocasiões, por dois clínicos diferentes, sem que o segundo soubesse do primeiro, usando os métodos de entrevista clínica de rotina. A medida foi o kappa, que expressa o quanto dois avaliadores concordam além do que o acaso explicaria. O resultado: entre os diagnósticos com amostra suficiente, cinco ficaram na faixa muito boa (kappa de 0,60 a 0,79), nove na faixa boa (0,40 a 0,59), seis na faixa questionável (0,20 a 0,39) e três na faixa considerada inaceitável (abaixo de 0,20). Outros oito não tiveram amostra suficiente para uma estimativa precisa em nenhum dos centros.¹

Duas leituras do mesmo dado são necessárias aqui. A primeira é que a incerteza existe e é mensurável. A segunda é que os próprios autores concluem que a maior parte dos diagnósticos adequadamente testados teve confiabilidade boa a muito boa em populações clínicas representativas.¹ Variação medida não é arbitrariedade: é a diferença entre um campo que publica seus limites e um que finge não tê-los. Vale notar que a amostra desses ensaios incluía adultos e também crianças e adolescentes, e que o resumo do estudo não informa qual diagnóstico caiu em qual faixa — então não dá para dizer, a partir dele, quanto concordam dois clínicos diante de um caso de TDAH, de autismo, de depressão ou de ansiedade em particular.

Na prática, divergência entre avaliações costuma ter causas banais: a pessoa descreveu coisas diferentes em dias diferentes, um profissional teve acesso a informações de infância que o outro não teve, o quadro mudou entre uma consulta e outra. Pedir uma segunda opinião é legítimo, e não ofende ninguém. O que ajuda é levar junto o material da primeira avaliação, em vez de recomeçar do zero — o que um relatório costuma trazer está descrito no texto sobre o que contém um laudo.

Quando o que está em disputa é a fronteira entre diagnósticos

A terceira situação é a de quem não sai sem nada: sai com duas ou três hipóteses abertas. Aqui a dificuldade não é a pessoa nem o profissional — é o desenho do sistema de classificação.

O grupo que propôs o modelo HiTOP, numa revisão publicada em 2017 no Journal of Abnormal Psychology, nomeia esses limites de forma direta: a confiabilidade e a validade das classificações tradicionais são restringidas por fronteiras em parte arbitrárias entre o que se classifica como psicopatologia e o que não se classifica, por limites muitas vezes pouco nítidos entre transtornos, pela coocorrência frequente, pela heterogeneidade dentro de um mesmo diagnóstico e pela instabilidade diagnóstica ao longo do tempo.³ A proposta deles é descrever a psicopatologia de forma dimensional — intensidade em um contínuo, em vez de presença ou ausência —, o que endereça justamente os problemas de fronteira e de instabilidade.³

Duas ressalvas importam. A primeira é que os próprios autores dizem que a classificação segue em construção.³ Ela não substitui o DSM ou a CID-11 na prática clínica, no laudo ou no plano de saúde. A segunda é que reconhecer limites de um sistema não é dizer que ele esteja errado: é o que permite usá-lo sabendo onde ele aperta.

Para quem está do lado de fora da discussão técnica, o efeito prático é simples de enunciar: quadros se sobrepõem. Desatenção aparece em TDAH, em depressão, em ansiedade, em privação de sono. Dificuldade social aparece em autismo e em ansiedade social. Por isso é comum sair de uma avaliação com mais de uma hipótese em aberto, como o texto sobre por que raramente vem um diagnóstico só descreve, e por isso coocorrência é regra, não exceção, no campo da neurodivergência.

O que a avaliação entrega quando não entrega um nome

Uma avaliação que não termina em diagnóstico ainda produz coisas utilizáveis. Em geral:

• Uma descrição organizada do que acontece. Quais dificuldades, em quais contextos, desde quando, com qual custo. Isso vale por si e é o que torna uma segunda avaliação mais rápida.
• Hipóteses nomeadas, com o que falta para decidir cada uma. Informação de infância, relato de alguém que conviveu, período de observação, exame para descartar causa clínica.
• Diagnósticos afastados. Saber o que não é também reduz o campo.
• Um plano para a dificuldade que existe agora. Sono, sobrecarga, ansiedade e humor podem ser tratados enquanto a hipótese principal segue em aberto.
• Um critério de retorno. O que precisa mudar — ou quanto tempo precisa passar — para reavaliar.

Se nada disso apareceu na conversa, é razoável perguntar. "O que faltou para fechar?", "o que me ajudaria a decidir isso numa próxima vez?" e "o que a gente faz enquanto isso?" são perguntas que cabem na consulta e que mudam o que a pessoa leva dali. A dúvida sobre procurar ou não avaliação, que costuma vir antes de tudo isso, está tratada no texto sobre se vale a pena buscar diagnóstico na vida adulta.

Há ainda um ponto que a frase "não fechou" apaga: diagnóstico não é condição para cuidado. Sofrimento, prejuízo no trabalho, sono desorganizado e evitação de situações não precisam de rótulo para serem acompanhados. No caso da depressão abaixo do limiar, essa conduta é exatamente o que a metanálise citada acima sustenta.⁴

Perguntas frequentes

Não fechar diagnóstico significa que eu inventei o que sinto?

Não. Os critérios diagnósticos são cortes convencionados dentro de contínuos de intensidade, e ficar de um lado do corte não torna o que a pessoa vive menos real. Tanto é assim que quadros abaixo do limiar são objeto de pesquisa própria — na depressão, inclusive com risco aumentado de evolução para o quadro completo.

Se dois profissionais discordaram, qual dos dois está certo?

Não é necessariamente uma questão de certo e errado. Os ensaios de campo do DSM-5 mediram a concordância entre dois clínicos avaliando o mesmo paciente e encontraram variação conforme o diagnóstico, com a maioria dos quadros testados na faixa boa a muito boa. Divergência também pode vir de informação diferente disponível em cada consulta, ou de mudança no quadro entre uma e outra.

Vale a pena procurar uma segunda avaliação?

Pode valer, principalmente quando a dúvida persiste e há prejuízo em curso. O que ajuda é levar o material da primeira avaliação, incluindo relatórios e resultados de instrumentos, para que a segunda parta dali em vez de recomeçar. Psiquiatra, psicólogo, neurologista e neuropsicólogo são portas de entrada legítimas e autônomas; nenhuma depende de encaminhamento das outras.

Posso ser tratado sem diagnóstico fechado?

Sintomas e prejuízos presentes podem ser acompanhados e tratados enquanto a hipótese diagnóstica segue em aberto — insônia, ansiedade e humor, por exemplo. A conduta é definida caso a caso, com o profissional que acompanha.

Quanto tempo esperar para reavaliar?

Não há prazo único. O que costuma orientar é o critério combinado na avaliação: surgir informação nova sobre a infância, mudar o contexto de vida que mascarava ou agravava as dificuldades, ou passar tempo suficiente para observar o padrão fora de um período atípico.

Referências

1. Regier DA, Narrow WE, Clarke DE, et al. DSM-5 Field Trials in the United States and Canada, Part II: Test-Retest Reliability of Selected Categorical Diagnoses. Am J Psychiatry. 2013;170(1):59-70. DOI: 10.1176/appi.ajp.2012.12070999
2. Faraone SV, Biederman J, Spencer T, et al. Diagnosing Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Are Late Onset and Subthreshold Diagnoses Valid? Am J Psychiatry. 2006;163(10):1720-1729. DOI: 10.1176/ajp.2006.163.10.1720
3. Kotov R, Krueger RF, Watson D, et al. The Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies. J Abnorm Psychol. 2017;126(4):454-477. DOI: 10.1037/abn0000258
4. Lee YY, Stockings EA, Harris MG, et al. The risk of developing major depression among individuals with subthreshold depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal cohort studies. Psychol Med. 2018;49(1):92-102. DOI: 10.1017/s0033291718000557
5. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed., texto revisado. 2022.

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.