Transtorno de pânico: tratamento e o que muda com ele

Duas perguntas diferentes, duas literaturas separadas

Quem recebe o diagnóstico de transtorno de pânico costuma chegar à mesma pergunta: qual tratamento funciona. A pergunta é legítima, e a literatura dos últimos anos a respondeu — mas respondeu duas vezes, em dois universos que não se encostam.

De um lado, uma revisão sistemática com metanálise em rede publicada no The British Journal of Psychiatry reuniu 136 ensaios clínicos randomizados e comparou psicoterapias entre si, na fase aguda do transtorno de pânico com ou sem agorafobia, em adultos.¹ De outro, uma revisão com metanálise em rede publicada no BMJ reuniu 87 ensaios, com 12.800 participantes adultos, e comparou classes de medicamento entre si.²

Nenhuma das duas comparou psicoterapia com medicação. Esse limite não é um detalhe metodológico: ele significa que ordenar tratamentos em uma fila única — do que funciona mais para o que funciona menos — não tem respaldo nessas revisões. Cada mapa só ordena o que está dentro dele.

Este texto é sobre o que esses mapas mostram. Se a dúvida ainda é sobre sintomas, critérios diagnósticos e a confusão frequente com quadros cardíacos, ela está no texto sobre síndrome do pânico: sintomas e diagnóstico. O panorama do cluster inteiro fica na página de ansiedade.

Psicoterapia: o que a rede de 136 ensaios encontrou

A conclusão dos autores é direta: a terapia cognitivo-comportamental e a terapia psicodinâmica breve são escolhas razoáveis de primeira linha para a fase aguda.¹ As duas apareceram entre as intervenções mais eficazes e mais aceitas quando comparadas ao tratamento usual.

Há uma nuance que vale mais que o resultado principal. Quando os autores retiraram da análise os ensaios com alto risco de viés, só a terapia cognitivo-comportamental se manteve mais eficaz que o tratamento usual.¹ Os próprios autores explicam por quê: estudos com alto risco de viés tendem a inflar a eficácia dos tratamentos.¹ A evidência para a terapia cognitivo-comportamental é, então, a que resiste melhor à limpeza da amostra de estudos — o que não retira a psicodinâmica breve da mesa, mas diz que o apoio para ela é mais fino.

O tamanho do efeito também pede leitura cuidadosa. A diferença encontrada entre a terapia cognitivo-comportamental e o tratamento usual foi moderada (diferença média padronizada de -0,67, com intervalo de confiança de 95% entre -0,95 e -0,39).¹ Moderado é um efeito real e clinicamente relevante; não é o desaparecimento do quadro em todas as pessoas tratadas. A revisão também não avaliou o que acontece meses ou anos depois: o recorte dela é a fase aguda.¹

Sobre o funcionamento concreto de uma das técnicas mais usadas nesses protocolos, há um texto dedicado à exposição gradual no tratamento da ansiedade.

Medicação: o que a rede de 87 ensaios encontrou

A revisão do BMJ fez uma coisa que rankings simples não fazem: colocou remissão e efeitos adversos no mesmo gráfico, para ver qual classe tem o equilíbrio mais favorável entre as duas coisas. O resultado foi que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) ficaram associados a alta remissão com baixo risco de efeitos adversos.² Entre os ISRS individualmente, sertralina e escitalopram apareceram com alta remissão e risco de efeitos adversos aceitável.²

Duas ressalvas vêm da mesma revisão, e não são pequenas. A primeira: tricíclicos, benzodiazepínicos e ISRS também estiveram significativamente associados a mais efeitos adversos do que o placebo.² Equilíbrio mais favorável não quer dizer ausência de efeito adverso. A segunda: os achados se baseiam em estudos com níveis de certeza de moderado a muito baixo, e 86 dos 87 estudos incluídos tinham alguma preocupação ou alto risco de viés.²

Nada disso é prescrição. Qual medicamento, em que dose e por quanto tempo é decisão que se toma em consulta, caso a caso, e nenhuma revisão substitui essa conversa. O panorama geral de como as classes funcionam está na página de medicação psiquiátrica.

Antidepressivo contra placebo: o que o número necessário para tratar diz

Uma revisão Cochrane reuniu 41 ensaios duplo-cegos, com 9.377 participantes adultos, e comparou antidepressivos com placebo no transtorno de pânico.³ O resultado foi traduzido em uma medida que ajuda a dimensionar expectativa: o número necessário para tratar foi de 7 (intervalo de confiança de 95% entre 6 e 9) — isto é, seria preciso tratar cerca de sete pessoas com antidepressivo para que uma a mais se beneficie, em comparação com o placebo.³ Os autores classificam a qualidade dessa evidência como baixa.

Esse número é lido de duas formas erradas. Ele não diz que seis em cada sete pessoas não melhoram — parte delas melhora também com placebo, e é essa parcela que a medida desconta. E não diz que o efeito é desprezível. O que ele diz é que o benefício é real, mensurável e não universal.

A mesma revisão encontrou, com evidência de qualidade moderada, que os antidepressivos como grupo foram menos bem tolerados que o placebo, com mais abandonos por efeitos adversos.³ E lista as próprias limitações: parte dos estudos foi financiada por indústrias farmacêuticas, e só desfechos de curto prazo foram avaliados.³ Os autores são explícitos ao dizer que a decisão sobre prescrever ou não na prática clínica não pode ser tomada com base nessa revisão.³

Benzodiazepínicos: por que aparecem bem e o que não foi medido

Outra revisão Cochrane, com 24 ensaios e 4.233 participantes adultos, comparou benzodiazepínicos com placebo. Encontrou, com evidência de baixa qualidade, uma possível superioridade do benzodiazepínico sobre o placebo no tratamento de curto prazo.⁴

A frase seguinte da mesma revisão é a que importa para quem vai usar: os estudos incluídos eram todos de curto prazo e não examinaram nem a eficácia de longo prazo nem os riscos de dependência e de sintomas de retirada.⁴ Não é que a revisão tenha medido esses riscos e os tenha encontrado pequenos. É que eles estão fora do que esses ensaios olharam. Falar em taxas de dependência a partir dessa literatura seria inventar um dado que ela não produziu.

Os mesmos autores descrevem o contexto das diretrizes: elas recomendam antidepressivos, principalmente os ISRS, como primeira linha farmacológica para o transtorno de pânico, em parte pela menor incidência de dependência e de reação de retirada em comparação com os benzodiazepínicos.⁴ Isso é diferente de dizer que benzodiazepínico nunca tem lugar — o uso pontual, por tempo definido e combinado, é uma decisão clínica comum. O que a evidência disponível não sustenta é tratá-lo como estratégia de manutenção.

Quem já está em tratamento e pensa em interromper medicação encontra o que se sabe sobre planejamento de descontinuação no texto sobre retirada de antidepressivos.

O que nenhuma das quatro revisões mediu

Vale juntar as lacunas num lugar só, porque elas desenham o contorno do que ainda não se sabe:

• Longo prazo. A revisão de psicoterapias tratou da fase aguda; as duas Cochrane avaliaram desfechos de curto prazo.¹³⁴ O que acontece no segundo ano de tratamento, ou depois de interrompê-lo, está fora desses mapas.
• Psicoterapia contra medicação. Nenhuma das revisões citadas aqui fez essa comparação direta.¹³
• Dependência e retirada de benzodiazepínico. Não examinadas nos ensaios reunidos.⁴
• Qualidade dos estudos. Em farmacoterapia, a certeza da evidência ficou entre moderada e muito baixa.² Em psicoterapia, retirar os ensaios de alto risco de viés mudou o resultado.¹

Nomear lacuna não é desqualificar tratamento. É a diferença entre uma expectativa que o tratamento pode sustentar e uma que ele vai frustrar.

Como a decisão se monta

A revisão dos benzodiazepínicos termina com uma formulação que serve para o tema inteiro: a escolha do tratamento deve ser guiada pela preferência da pessoa e pesar benefícios e danos numa perspectiva de longo prazo.⁴ Isso tem consequências práticas.

A primeira é que não existe uma porta obrigatória. Psicoterapia e tratamento farmacológico são caminhos com evidência própria, e psicólogo e médico são profissionais autônomos, com escopos distintos e regulamentação própria — nenhum depende de encaminhamento do outro para começar a trabalhar. Quem procura primeiro um ou outro não está no caminho errado.

A segunda é que condições concretas entram na conta legitimamente: custo, disponibilidade de terapia semanal na região, horário de trabalho, histórico de efeitos adversos, preferência por começar sem medicação ou por ter alívio mais rápido. Na rede pública, o acompanhamento em saúde mental se organiza pelas unidades básicas e pelos CAPS, e esse é um caminho de cuidado, não um plano B.

Considere a situação hipotética de alguém que teve três ataques de pânico em um mês, já passou por avaliação que descartou causa cardíaca e começou a evitar o metrô. As revisões citadas aqui não dizem a essa pessoa o que escolher. Dizem que há duas rotas com evidência dentro do próprio universo, que o benefício esperado é real e parcial, que efeito adverso entra no cálculo e que o longo prazo será respondido pelo acompanhamento, não pela literatura. É esse o material de uma decisão compartilhada.

Um ataque de pânico é descrito na literatura como uma onda de medo intenso que atinge o pico em poucos minutos.³ Em momentos assim, se houver dúvida sobre sintomas físicos, o SAMU 192 avalia; para apoio emocional, o CVV 188 atende por telefone, a qualquer hora e sem custo.

Perguntas frequentes

Preciso tomar medicação para tratar transtorno de pânico?

As revisões citadas aqui não respondem a isso, porque não comparam psicoterapia com medicação. O que elas mostram é que existe evidência para psicoterapia dentro do universo das psicoterapias e para farmacoterapia dentro do universo dos medicamentos.¹² A escolha entre começar por um, por outro ou pelos dois é clínica e considera a preferência de quem vai ser tratado.⁴

Qual psicoterapia tem mais evidência?

Na metanálise em rede de psicoterapias, a terapia cognitivo-comportamental e a psicodinâmica breve foram apontadas como escolhas razoáveis de primeira linha. Quando os ensaios com alto risco de viés foram retirados, só a cognitivo-comportamental permaneceu mais eficaz que o tratamento usual.¹ Isso indica evidência mais robusta para ela, não que as demais sejam inúteis.

Qual medicamento é indicado?

Considerando remissão e efeitos adversos juntos, os ISRS apareceram com o equilíbrio mais favorável entre as classes, e sertralina e escitalopram se destacaram entre eles.² Qual medicamento, em que dose e por quanto tempo é decisão de consulta: depende de histórico, de outros diagnósticos e de tolerância individual.

Benzodiazepínico resolve o pânico?

Há evidência de baixa qualidade de possível superioridade sobre o placebo no curto prazo. Os ensaios reunidos não avaliaram eficácia de longo prazo nem risco de dependência e de retirada, e as diretrizes citadas pelos autores colocam os antidepressivos como primeira linha farmacológica, em parte por esse motivo.⁴

Em quanto tempo o tratamento faz efeito?

Essas revisões não medem tempo até resposta: elas comparam desfechos de fase aguda e de curto prazo.¹³ Prazo esperado é uma conversa de acompanhamento, com reavaliação marcada, e não um número que a literatura comparativa forneça.

Se eu interromper o tratamento, o pânico volta?

As revisões citadas avaliaram só desfechos de curto prazo ou de fase aguda, então não respondem a essa pergunta.³⁴ Interrupção de medicação é um processo que se planeja junto com quem prescreve; o que se sabe sobre isso está no texto sobre retirada de antidepressivos.

Referências

1. Papola D, Ostuzzi G, Tedeschi F, Gastaldon C, Purgato M, Del Giovane C, et al. Comparative efficacy and acceptability of psychotherapies for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. The British Journal of Psychiatry. 2021;221(3):507-519. 10.1192/bjp.2021.148
2. Chawla N, Anothaisintawee T, Charoenrungrueangchai K, Thaipisuttikul P, McKay GJ, Attia J, et al. Drug treatment for panic disorder with or without agoraphobia: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2022;376:e066084. 10.1136/bmj-2021-066084
3. Bighelli I, Castellazzi M, Cipriani A, Girlanda F, Guaiana G, Koesters M, et al. Antidepressants versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018;2018(4). 10.1002/14651858.CD010676.pub2
4. Breilmann J, Girlanda F, Guaiana G, Barbui C, Cipriani A, Castellazzi M, et al. Benzodiazepines versus placebo for panic disorder in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2019. 10.1002/14651858.CD010677.pub2

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.