Ansiedade e sono: o círculo entre preocupação e insônia

Duas queixas que chegam juntas

Quem procura ajuda por ansiedade quase sempre fala do sono em algum momento da conversa. E quem procura por insônia costuma descrever a cabeça acelerada no momento exato em que o corpo finalmente deitou. As duas queixas vêm tão emparelhadas que é tentador decidir qual delas é a verdadeira e tratar só essa — a outra, supõe-se, viria atrás.

A pesquisa que acompanhou pessoas ao longo do tempo sugere que a pergunta está mal formulada. Uma revisão sistemática de nove estudos, oito deles longitudinais, concluiu que a melhor evidência disponível aponta uma relação de mão dupla entre insônia e ansiedade: na síntese dos estudos longitudinais, insônia e qualidade do sono apareceram relacionadas à ansiedade nos dois sentidos.¹ Não é um sintoma e sua consequência. São duas coisas que se alimentam.

A diferença entre as duas leituras não é acadêmica. Se a insônia fosse apenas um sintoma da ansiedade, cuidar do sono em separado seria desperdício de esforço — ele voltaria ao lugar quando a ansiedade cedesse. Se fosse só o contrário, bastaria resolver as noites. Como nenhuma das duas descrições se sustenta inteira, as duas pontas entram no plano de cuidado.

O que a palavra "insônia" descreve

Insônia não é dormir pouco. É a dificuldade de iniciar o sono, de mantê-lo ao longo da noite ou de voltar a dormir depois de um despertar antes da hora — sempre acompanhada de alguma consequência no dia seguinte, como cansaço, irritabilidade ou dificuldade de sustentar atenção. Quem dorme cinco horas e acorda disposto não tem insônia; quem fica oito horas na cama, acorda várias vezes e passa o dia arrastado, tem.

O DSM-5-TR trata o transtorno de insônia como diagnóstico próprio, que pode coexistir com outras condições em vez de ser absorvido por elas.⁵ E, no transtorno de ansiedade generalizada, a dificuldade com o sono aparece entre os próprios itens do critério diagnóstico, ao lado de inquietação, tensão muscular e dificuldade de concentração.⁵ Já no nível do manual, portanto, as duas condições se tocam: o texto sobre transtorno de ansiedade generalizada detalha esse enquadramento, e a página sobre sono reúne as camadas em que a causa de uma noite ruim costuma estar.

O que os estudos longitudinais mediram

A revisão sistemática citada acima reuniu estudos de amostras comunitárias — não de amostras só clínicas — e incluiu investigações feitas com crianças, além das de adultos. Os autores são explícitos sobre o limite do que reuniram: para a maioria dos distúrbios do sono não é possível concluir nada de definitivo sobre bidirecionalidade, porque os estudos disponíveis são poucos e heterogêneos entre si. A insônia é a exceção em que a síntese dos longitudinais sustenta a relação nos dois sentidos.¹

O estudo que mostra isso com mais clareza em adultos é uma coorte prospectiva da população geral sueca, com seguimento de um ano. Ter ansiedade no início do período associou-se a casos novos de insônia no seguimento, com razão de chances de 4,27.² E no sentido inverso: ter insônia no início associou-se a novos episódios de ansiedade elevada no seguimento, com razão de chances de 2,30.² Os autores descrevem ansiedade, depressão e insônia como fenômenos que se entrelaçam ao longo do tempo, e não como uma fila de causa e efeito.²

Dois detalhes desse estudo merecem ficar à vista, porque mudam o tamanho da conclusão. A ansiedade foi medida por questionário — o estudo fala em "ansiedade elevada", não em transtorno diagnosticado em consulta. E a variância explicada por essas associações é pequena, entre 2% e 8%.² Traduzindo: a direção do efeito está lá, repetidamente, mas ela explica uma fatia modesta do que faz uma pessoa desenvolver insônia ou ansiedade. Há muito mais em jogo do que essas duas variáveis.

Vale dizer também o que não existe nesta pauta. Não há aqui uma metanálise longitudinal que calcule um risco agregado de transtorno de ansiedade a partir da insônia; o que há é uma revisão sistemática sem tamanho de efeito e uma coorte única. Quem quiser um número de risco não vai encontrá-lo com a solidez que um número aparenta ter.

Por que a noite

Nenhum dos estudos citados aqui mede por que a preocupação se concentra no fim do dia — eles medem a associação, não o mecanismo. O que se pode dizer sem esticar a evidência é mais simples: a noite é o primeiro momento do dia em que nada mais disputa a atenção. Enquanto há trabalho, trânsito, conversa e tela, o pensamento tem com o que se ocupar. Quando a luz apaga, a tarefa de ocupar a cabeça fica vaga, e o assunto pendente entra nela.

Essa repetição mental tem nome próprio e literatura própria: é a ruminação, descrita em detalhe no texto sobre por que a cabeça não larga o assunto. Ela importa aqui por um motivo específico, que aparece mais adiante: quando o sono melhora em ensaios clínicos, a ruminação é uma das medidas que melhora junto.³

Considere uma situação hipotética, para dar forma ao círculo. Alguém dorme mal numa quinta-feira por causa de uma conversa difícil marcada para a manhã seguinte. Na sexta, cansado, rende menos e sai do trabalho com a sensação de ter feito tudo pela metade. À noite, deitando, aparece um pensamento novo — "se eu não dormir hoje, amanhã também vai ser assim" — e esse pensamento, que é sobre o próprio sono, mantém a pessoa acordada. A preocupação inicial já passou; o que está de pé agora é a preocupação com dormir. É por aí que uma noite ruim isolada se transforma em um padrão de várias semanas.

O que muda quando o sono melhora

Aqui a pergunta deixa de ser sobre associação e passa a ser sobre intervenção: melhorar o sono muda a ansiedade? Uma metanálise de 65 ensaios randomizados, com 72 intervenções e mais de oito mil participantes, reuniu estudos em que algum tratamento melhorou a qualidade do sono e mediu o efeito sobre desfechos de saúde mental.³ O efeito sobre ansiedade foi médio (g = −0,51), e sobre ruminação, de magnitude parecida (g = −0,49).³ Os autores encontraram ainda uma relação dose-resposta: quanto maior a melhora do sono, maior a melhora em saúde mental.³ A leitura que eles próprios fazem desse conjunto é de que o sono tem papel causal nas dificuldades de saúde mental — uma interpretação dos autores, e não uma medida direta de causalidade.³

Essa metanálise reuniu intervenções bem diversas e populações variadas, não apenas pessoas com transtorno de ansiedade diagnosticado.³ Para chegar mais perto do caso concreto, serve melhor uma revisão dedicada a um tratamento só: a terapia cognitivo-comportamental para insônia, a TCC-I. Uma metanálise de 72 ensaios de TCC-I que relataram dados de ansiedade encontrou efeito pequeno a moderado sobre a ansiedade associada, com tamanho de efeito combinado de 0,406.⁴

A conclusão dessa revisão é a parte mais útil do conjunto, e é deliberadamente contida: o impacto da TCC-I sobre a ansiedade é apenas moderado em pessoas que têm insônia, com ou sem transtorno de ansiedade associado, e por isso convém reavaliar com cuidado a ansiedade que permanece depois do tratamento do sono.⁴ É a frase que desfaz as duas tentações opostas. Tratar o sono não é desperdício — tem efeito medido. E tratar o sono não é suficiente — sobra ansiedade a cuidar, e ela precisa ser olhada de novo, não presumida resolvida.

O que isso muda no cuidado

A consequência prática de tudo isso é que as duas pontas valem ser tratadas como alvos próprios, e não uma como subproduto da outra. Na prática, isso significa algumas coisas concretas:

• Nomear as duas coisas na consulta. Dizer "ando ansioso" sem descrever a noite, ou "não durmo" sem descrever a preocupação, deixa metade do quadro fora da conversa. Quantas vezes acorda, quanto tempo leva para pegar no sono, o que passa na cabeça nesse intervalo — isso muda a conduta.
• Considerar a TCC-I por si só. É um protocolo estruturado e de poucas semanas, descrito no texto sobre por que a TCC-I é primeira linha na insônia crônica, e seu alvo é o que mantém a insônia de pé. A diretriz europeia a recomenda como primeira linha na insônia crônica em adultos, presencial ou em formato digital.⁶ O efeito sobre a ansiedade associada vem como acréscimo medido, não como promessa.⁴
• Reavaliar a ansiedade depois, não antes. Se as noites melhoram e a ansiedade continua, isso não é falha do tratamento do sono: é a informação que a revisão sobre TCC-I recomenda ir buscar.⁴
• Não tratar o horário como insônia quando ele não é. Pessoas que dormem bem, mas num horário deslocado do que a rotina exige, estão descritas em outro lugar — o texto sobre atraso de fase em adultos neurodivergentes trata disso, e a conduta não é a mesma.
• Procurar onde for possível procurar. A TCC-I é conduzida por profissionais com formação para isso, entre eles psicólogos e médicos. Avaliação de ansiedade e de sono pode começar pela atenção primária no SUS, pelo CAPS da região, por psicólogo ou por médico — nenhuma dessas portas depende de encaminhamento de outra. A página sobre ansiedade em adultos descreve os quadros e os caminhos de tratamento.

O que não se sustenta, pela evidência reunida aqui, é a frase que aparece com frequência nos dois sentidos: nem "é tudo ansiedade, o sono se resolve depois", nem "é só o sono, a ansiedade é consequência". A mão dupla é justamente o que a pesquisa descreve.

Perguntas frequentes

A insônia causa ansiedade ou a ansiedade causa insônia?

A pesquisa longitudinal descreve os dois sentidos. Em uma coorte de população geral, ansiedade no início do período associou-se a casos novos de insônia um ano depois, e insônia no início associou-se a novos episódios de ansiedade elevada.² Em cada pessoa, qual sentido pesa mais é uma pergunta clínica, não estatística — e a resposta costuma mudar ao longo do tempo.

Se eu tratar a insônia, a ansiedade melhora sozinha?

Melhora em parte, segundo as metanálises disponíveis, com efeito pequeno a moderado — não desaparece.⁴ A própria revisão sobre terapia cognitivo-comportamental para insônia recomenda reavaliar a ansiedade que permanece depois do tratamento do sono,⁴ o que supõe que ela com frequência permanece.

Preciso de medicação para dormir?

Isso é decisão individual, tomada em consulta, e depende do quadro, do tempo de duração, do que já foi tentado e das outras condições de saúde da pessoa. A diretriz europeia de insônia recomenda a terapia cognitivo-comportamental para insônia como tratamento de primeira linha para insônia crônica em adultos de qualquer idade, inclusive com outras condições associadas, em formato presencial ou digital; e prevê que, quando ela não é suficientemente eficaz, uma intervenção farmacológica pode ser oferecida.⁶ Ou seja, a ordem das etapas está descrita — não a exclusão do remédio.

Quanto tempo de noite ruim já conta como insônia?

O recorte não é uma noite nem uma semana ruim: é um padrão que se repete por meses e que cobra preço no dia seguinte. Noites ruins pontuais, em semanas de pressão ou de mudança, são parte do repertório comum do sono e não configuram um transtorno.

Acordar de madrugada e não voltar a dormir é ansiedade?

Pode ser, e pode ser outra coisa. Dificuldade de manter o sono aparece em vários contextos — dor, uso de substâncias, apneia, horário de trabalho, humor deprimido — e o padrão do despertar, por si só, não aponta um diagnóstico. É o conjunto, e não o horário, que orienta a avaliação.

Referências

1. Alvaro PK, Roberts RM, Harris JK. A Systematic Review Assessing Bidirectionality between Sleep Disturbances, Anxiety, and Depression. Sleep. 2013;36(7):1059-1068. DOI: 10.5665/sleep.2810
2. Jansson-Fröjmark M, Lindblom K. A bidirectional relationship between anxiety and depression, and insomnia? A prospective study in the general population. J Psychosom Res. 2008;64(4):443-449. DOI: 10.1016/j.jpsychores.2007.10.016
3. Scott AJ, Webb TL, Martyn-St James M, Rowse G, Weich S. Improving sleep quality leads to better mental health: A meta-analysis of randomised controlled trials. Sleep Med Rev. 2021;60:101556. DOI: 10.1016/j.smrv.2021.101556
4. Belleville G, Cousineau H, Levrier K, St-Pierre-Delorme MÈ. Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety. Clin Psychol Rev. 2011;31(4):638-652. DOI: 10.1016/j.cpr.2011.02.004
5. American Psychiatric Association. Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR). 5ª ed., texto revisado. 2022.
6. Riemann D, Espie CA, Altena E, et al. The European Insomnia Guideline: An update on the diagnosis and treatment of insomnia 2023. J Sleep Res. 2023;32(6):e14035. DOI: 10.1111/jsr.14035

Este conteúdo é educacional e não substitui consulta médica individual.